Chirurgia Vertebrale: Mininvasiva e Endoscopica
L’Evoluzione della Chirurgia Vertebrale
Mininvasivo
Più
Veloce
La minor aggressività chirurgica accorcia i tempi di intervento e di anestesia.
Più
Sicuro
Diventa virtuale il rischio di sanguinamento e di infezione.
Più
Preciso
La visualizzazione diretta della patologia da trattare consente una chirurgia di bersaglio, minimizzando il trauma sui tessuti circostanti.
Equipe
Il nostro lavoro è volto ad offrire un servizio neurochirurgico vertebrale minimamente invasivo, moderno ed in continuo aggiornamento.
L’equipe garantisce una presenza costante sia nelle fasi pre che post chirurgiche ed è composta da due neurochirurghi, il Dr. Lorenzo Paoli (OMFI 10220), il Dr. Alessandro Vagaggini (OMPT 1368), un medico per la gestione clinica il Dr. Lorenzo Zanasi (OMFI 13433) ed un pool di anestesisti dedicato alle procedure vertebrali.
L’esperienza maturata in oltre 25 anni di attività e più di 6000 procedure in elezione ci permette una visione responsabile e attenta nella scelta delle più idonee indicazioni terapeutiche per ogni singolo paziente.
Questo concetto di personalizzare scientificamente lo sforzo risolutivo dei problemi in base alle diverse realtà individuali, guida il nostro quotidiano alla ricerca del miglior risultato possibile.
Ernia del Disco
L’ernia del disco lombare è una espressione del quadro degenerativo del disco intervertebrale che si manifesta con l’espulsione di materiale discale che dalla sua sede abituale si riversa nel canale vertebrale a determinare una compressione acuta sulle strutture nervose in esso contenute.
I pazienti affetti da ernia presentano una sintomatologia caratterizzata da lombalgia, dolore acuto radicolare per sofferenza da compressione di una radice nervosa (sciatalgia o cruralgia), limitazione o impotenza funzionale. La diagnosi però sarà sempre il risultato della correlazione fra il dato clinico e quello radiologico; ogni paziente deve essere sottoposto a RM lombosacrale, eventualmente completata da TC e Rx con prove dinamiche.
Generalmente il quadro clinico ha prognosi favorevole nell’80% dei casi per riassorbimento spontaneo del frammento discale espulso nel giro di circa 4-6 settimane dall’esordio, con ripresa delle normali mansioni lavorative e sociali. Nei casi in cui non vi sia la soluzione spontanea dei disturbi (<20%) o nei pazienti che presentano problematiche neurologiche ingravescenti, tipo paralisi della flessione dorsale o plantare del piede, si può considerare il trattamento chirurgico. Questo diventa un’indicazione assoluta e assume carattere di urgenza nel caso di comparsa della sindrome della cauda equina (parestesia a sella, disturbo minzionale a tipo ritenzione, paraparesi), da effettuarsi entro 24 /48 ore dall’insorgenza della sintomatologia. L’intervento chirurgico, indipendentemente dalla tecnica usata , è finalizzato a risolvere la compressione esercitata sulle strutture nervose dal materiale discale espulso.
Microdiscectomia
La tecnica di microdiscectomia permette, attraverso una incisione cutanea e muscolare di circa 3 cm e l’utilizzo del microscopio operatore che ingrandisce il campo operatorio, la chiara visualizzazione delle strutture nervose nel canale vertebrale e di identificare e isolare l’ernia discale che le comprime, consentendo la sua asportazione con strumenti dedicati.
Discectomia Percutanea Endoscopica
La chirurgia endoscopica utilizza un dilatatore smusso di 8 mm che viene inserito nella colonna vertebrale attraverso la pelle in totale rispetto delle strutture muscolo tendinee, senza alcun trauma, senza tagliare niente, fino a raggiungere il canale vertebrale; nel dilatatore viene inserito l’endoscopio, un unico strumento che contiene una videocamera, una fonte di luce e un canale di lavoro per gli strumenti chirurgici, fino a raggiungere le strutture nervose. L’endoscopio consente la loro visualizzazione diretta, ingrandita, ad alta definizione, e permette l’asportazione in sicurezza del materiale discale che le comprime. Rimossa l’ernia lo strumento viene semplicemente sfilato e durante la sua uscita le strutture muscolari attraversate riprendono la loro normale posizione anatomica, come una tenda che si chiude. Sarà sufficiente un punto di sutura sulla cute per chiudere il sub centimetrico tramite chirurgico.
La procedura può essere svolta in anestesia generale o anche in sedoanalgesia , che permette di trattare con la stessa sicurezza anche pazienti obesi .
Il rischio emorragico peri-post operatorio è praticamente virtuale.
Il rispetto di queste strutture anatomiche è ciò che permette il rapidissimo recupero post chirurgico, per cui con la tecnica endoscopica, oltre alla risoluzione del dolore dovuto alla rimozione dell’ernia discale, si è raggiunto un tempo di ricovero inferiore alle 24 ore ed un più precoce rientro alle mansioni lavorative, con una media di convalescenza post chirurgica di sette giorni, un periodo di tempo inferiore di circa il 75% rispetto alla convalescenza media in caso di microdiscectomia.
Spondilolistesi
A causa del graduale scivolamento e della instabilità fra due o più vertebre, si determina una sollecitazione delle articolazioni intervertebrali e una sofferenza delle strutture nervose che risultano compresse in un canale vertebrale che lentamente riduce le sue dimensioni.
I sintomi caratteristici e più frequenti sono la riduzione di autonomia del cammino per comparsa di dolori lombosacrali irradiati ad uno ad entrambi gli arti inferiori, con la necessità di fermate progressivamente più frequenti.
Coesistono modificazioni della postura, di natura antalgica, con la tendenza a mantenere il tronco flesso in avanti , oppure con appoggio anteriore per la parziale riduzione del dolore che si determina. L’intervento chirurgico indicato in questi casi ha come obiettivo di ridurre la compressione sulle strutture nervose ampliando il calibro del canale vertebrale mediante il riallineamento delle vertebre scivolate. Questo viene ottenuto attraverso l’utilizzo di strumenti particolari che mediante il posizionamento di viti peduncolari connesse tra loro con una barra , sono in grado di agire meccanicamente sulle vertebre risolvendo l’instabilità. L’impianto avviene sotto controllo radiologico continuo e viene eseguito nel 90% dei casi per via percutanea attraverso piccole incisioni cutanee.
Il materiale oggi in uso è in titanio e RM compatibile.
Dopo l’intervento chirurgico è sempre previsto un esame radiologico di controllo. Il paziente potrà alzarsi dopo 24 ore, con una successiva degenza di 4-5 giorni .
In questa fase il dolore lombare è di norma aspettato e legato alla procedura chirurgica. La convalescenza è di 30 giorni, durante i quali sarà auspicabile una progressiva mobilizzazione attiva, indossando nei primi 20 giorni un busto contenitivo.
Stenosi Lombare
Questa modificazione del rapporto volumetrico contenente(canale) /contenuto(nervi) determina la sofferenza ischemica delle strutture nervose che risultano compresse in un canale vertebrale ridotto di dimensioni. I sintomi classici della stenosi lombare sono caratterizzati da limitazione dell’autonomia del cammino per comparsa di dolori lombosacrali irradiati ad uno o entrambi gli arti inferiori, con la necessità di fermate progressivamente più frequenti. Nei casi più avanzati la marcia si riduce a spazi sempre più brevi (< 100mt) con la tendenza a mantenere il tronco in flessione anteriore per soggettiva percezione di miglioramento dei sintomi dolorosi; spesso si associa una costante difficoltà quotidiana a mantenere la posizione fissa in piedi con compromissione della qualità della vita.
L’intervento chirurgico necessario in questi casi è la decompressione ( “allargamento”) del canale vertebrale che può essere eseguita con tecnica microchirurgica o, quando possibile, con tecnica endoscopica. Lo scopo dell’intervento è quello di ridurre la compressione sulle strutture nervose ampliando il calibro del canale vertebrale mediante l’asportazione e il rimodellamento con un microtrapano della porzione ossea dell’arco posteriore della vertebra, dal lato dove la sintomatologia è prevalente.
Poche ore dopo l’intervento chirurgico il paziente viene messo in piedi consentendo una mobilizzazione libera e dimesso generalmente la mattina successiva.
È previsto un periodo di convalescenza di 30 giorni durante i quali vi sarà una progressiva mobilizzazione attiva, indossando nei primi 10 giorni un busto contenitivo al solo scopo protettivo e antalgico.
Plastica Vertebrale
Attraverso l’introduzione di materiale sintetico nel soma vertebrale fratturato si consolida l’integrità strutturale portando nella maggior parte dei casi ad una rapida risoluzione del dolore correlato. L’intervento può essere effettuato in anestesia locale o generale, con il paziente prono e sotto controllo radiologico. Non vi sono sostanziali controindicazioni alla procedura legate all’età o ad eventuali comorbidità. La plastica vertebrale consiste nell’iniezione attraverso un ago appositamente conformato di una resina acrilica denominata polimetilmetacrilato (PMMA), che diffonde all’interno del corpo vertebrale fratturato. Generalmente è sufficiente l’introduzione di pochi cc di materiale per ottenere un buon consolidamento dell’osso con conseguente riduzione o completa risoluzione del dolore.
Tale procedura ottiene ottimi risultati nel trattamento di fratture da fragilità ossea, cedimenti da metastasi vertebrali e per alcune tipologie di fratture vertebrali traumatiche. La plastica vertebrale ha lo scopo di curare il dolore consolidando la vertebra trattata, è pertanto indispensabile che i pazienti affetti da malattia da fragilità ossea vengono adeguatamente inquadrati farmacologicamente (in équipe con specialisti endocrinologi) per ridurre il rischio di insorgenza di nuove fratture su altre vertebre.
Nei pazienti affetti da lesioni secondarie vertebrali la plastica vertebrale non è in alcun modo da considerarsi come una terapia oncologica, si dovrà pertanto continuare a eseguire le terapie oncologiche (chemioterapia, radioterapia) anche successivamente al trattamento.
Endoscopia Vertebrale
Il rispetto delle strutture anatomiche rappresenta il significato più autentico della tecnica endoscopica. Un comportamento chirurgico realmente mininvasivo, che diventa necessario al fallimento di un corretto atteggiamento conservativo, ne rappresenta la naturale continuazione e rende possibile, per la sua delicatezza, una rapida ripresa del programma fisioterapico dando continuità al lavoro pre-operatorio.
Questo duplice concetto di gradualità clinica e di assoluta mininvasività rappresenta quindi il livello più alto di ottimizzazione e di armonia della decisione chirurgica con i moderni programmi riabilitativi e antalgici – algologici e fisioterapici – della colonna vertebrale.
L’adozione delle tecniche endoscopiche per la patologia lombare nella maggior parte dei centri è resa complessa dalla confluenza di varie circostanze: una difficoltosa curva di apprendimento, una comprensibile resistenza al cambiamento di tecniche sicure e facilmente riproducibili come la microdiscectomia e l’inadeguato riconoscimento economico dei DRG che rischia di far diventare queste realtà chirurgiche elitarie.
Al di là di queste oggettive difficoltà, i risultati straordinari raggiunti con l’endoscopia stanno determinando un crescente interesse verso queste procedure, sia nei pazienti (sempre più informati e documentati), sia nei medici, sia negli analisti dei costi sociali. Basti pensare che il numero delle pubblicazioni scientifiche internazionali sulle tecniche endoscopiche nell’ultimo triennio è cresciuto del 120% ; sono nate contestualmente numerose società internazionali, come la International Society of Endoscopic Spine Surgery o la World Endoscopic Spine Society. Dal 2020 la chirurgia endoscopica fa parte della formazione accademica nelle Scuola di Chirurgia Vertebrale degli Stati Uniti, sotto l’egida del NASS (North American Spine Society), dell’ISASS (International Society of Advancement of Spine Surgery) e dell’AANS (American Accademy of Neurologic Surgeon). Le tecniche endoscopiche nella patologia degenerativa del rachide lombare sono divenute pratiche quotidiane negli Stati Uniti, in Germania, nella Corea del Sud, in Giappone, in Cina.
La chirurgia endoscopica vertebrale sul piano scientifico e clinico è viva e moderna grazie ad un numero crescente di chirurghi appassionati e devoti; il loro entusiasmo suscita costantemente l’interesse per questa metodica e si traduce in una fervente disponibilità formativa . Il futuro della endoscopia si dovrà focalizzare nel rendere più agili le fasi della difficile curva di apprendimento, sviluppando l’attivazione di adeguati programmi di tutoraggio, si dovrà integrare con la chirurgia robotica, la realtà aumentata e la neuronavigazione, per migliorare ulteriormente l’efficacia e l’efficienza dei trattamenti chirurgici, diventando senza dubbio una opzione irrinunciabile all’interno delle sale operatorie di chirurgia vertebrale.
